Anzumeldende(r) Schüler(in)

Nachname: (*)

 

Vorname: (*)

 

Geburtsdatum: (*)

 

Geschlecht: (*)

(bitte auswählen) divers männlich weiblich         

Selbstanmeldung durch Schüler(in):

neinja

Anzahl Geschwister:

   

Anmeldende Person

Nachname: (*)

 

Vorname: (*)

 

Beziehung zur Schülerin / zum Schüler: (*)

(Angabe machen) Mutter Vater Sonstige Lehrkraft Pflegeelternteil Therapeut Betreuer Bruder Großmutter Großvater Onkel Schwester Stiefbruder Stiefmutter Stiefschwester Stiefvater Tante Vormund  

Anschrift:

Wohnort außerhalb des Rheinisch-Bergischen Kreises

Wohnort:

--- Bergisch Gladbach Burscheid Kürten Leichlingen Odenthal Overath Rösrath Wermelskirchen

Straße:

---

Hausnummer:

---

Postleitzahl:

Geschlecht: (*)

(Angabe machen) divers männlich weiblich  

Familienstand:

(Angabe machen) eingetragene Lebensgemeinschaft geschieden getrennt lebend ledig verheiratet verwitwet unverheiratet zusammenlebend

Sorgerecht:

(Angabe machen) alleine beide Vollmacht

Beruf:

Telefonnummer: (* Telefonnummer oder Mobilnummer angeben )

 

Mobilnummer: (*)

 

E-Mailadresse:

Weitere Angaben

Schule:  (*) 

innerhalb des Rheinisch-Bergischen Kreisesaußerhalb des Rheinisch-Bergischen Kreises

Schule - Name: (*)

 

Schule - Ort: (*)

Klassenleitung:

Klasse:

Schulbesuchsjahr:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (Anzahl der Schuljahre insgesamt, das heißt aktuelle Klassenstufe zuzüglich Wiederholungen)

Verwiesen durch:

--- Ämter (z. B. Jugendamt) Ärztin/Arzt Bekannte/Nachbarn Erziehungsberatungsstelle Geschwisterkind nicht verwiesen Schule/Lehrkraft Wiederaufnahme

Anlass der Anmeldung (Was möchten Sie uns bzgl. der Anmeldung mitteilen?): (*)

 

Haben/Hatten Sie bereits Kontakt zu anderen Beratungseinrichtungen und/oder Therapien?

(Angabe machen) ja nein

Welche?

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